¿Cómo construyó China un seguro médico que cubre a más de mil millones de personas?

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Quién gana, quién paga y qué decide Chile

La NHSA, creada en 2018, concentró en un solo organismo lo que antes repartían 3 ministerios: fijación de tarifas, lista de reembolsos, gestión de los fondos y, más tarde, la compra centralizada de medicamentos. Antes el poder comprador estaba fragmentado entre miles de administraciones locales, cada una negociando sola frente a hospitales y farmacéuticas. Al reunir bajo un mando los fondos del seguro de trabajadores y del de residentes urbano-rurales, el Estado creó un comprador único con capacidad de dictar precios. La gestión diaria sigue siendo municipal, pero las reglas bajan desde el centro.

Antes, el campesino sin seguro postergaba la consulta hasta que la enfermedad era grave y cara. El nuevo diseño invirtió el cálculo: con una cuota anual baja, hoy unos 400 yuanes por persona, la mayor parte cubierta por subsidio fiscal, el afiliado accede a reembolso parcial. El incentivo para el Estado también cambió: un trabajador o campesino que no quiebra por una hospitalización sigue consumiendo, trabajando y pagando impuestos. El aseguramiento dejó de verse como gasto asistencial y pasó a tratarse como condición del mercado interno que Beijing quiere ampliar.

El financiamiento es mixto y desigual. El seguro de trabajadores urbanos se nutre de aportes salariales; el de residentes, de una cuota individual pequeña y un subsidio fiscal que aporta la mayor parte, repartido entre gobierno central y gobiernos locales. Ganaron los hogares rurales y los informales urbanos, que pasaron de pagar todo de su bolsillo a tener un piso de protección. Ganó también el Estado, que compró paz social y un consumidor menos expuesto a la ruina médica. Las provincias ricas subsidian más y mejor; las pobres, menos, y la brecha se nota en el reembolso.

La cobertura es ancha y delgada. Los topes de reembolso dejan grandes copagos, y en enfermedades catastróficas el gasto de bolsillo todavía empobrece familias. Los fondos municipales desiguales producen un mapa de derechos fragmentado: la misma dolencia se reembolsa distinto según provincia. El hukou penaliza al migrante, que cotiza donde trabaja pero cuyo reembolso pleno queda atado a su provincia de origen. Y la cuota anual de residentes sube cada año más rápido que el ingreso rural, lo que empuja a algunos campesinos de edad a abandonar la afiliación voluntaria.

El sistema promete cobertura universal pero reparte derechos según geografía y registro de hogar. Un afiliado de Shanghái y uno de Gansu pertenecen al mismo esquema nominal y reciben protección muy distinta. El Estado celebra el 95% de cobertura como logro político, mientras el gasto de bolsillo sigue siendo alto para los estándares de un país de ingreso medio. La universalidad declarada convive con la segmentación real: todos adentro, pero no todos con el mismo adentro. El número grande esconde un piso de protección que varía fuerte según dónde nació y vive cada afiliado.

Es un Estado de bienestar contributivo. Para el lector que llega con la etiqueta «comunismo», conviene romperla: aquí el ciudadano cotiza, copaga y el reembolso depende de su fondo, como en un seguro europeo. En el eje de propiedad el Estado controla fondos y hospitales; en asignación manda la cotización y el territorio; el objetivo declarado es ampliar el mercado interno, no igualar. Capitalismo de Estado con un piso social administrado por fondos públicos.